روایت مرگ دلخراش دو زوج جوان بر اثر خفگی ناشی از گاز مونواکسید کربن

( جلسه یکصد و بیست و یکم کانال حقوق مهندسی – بخش اول )

در این مقاله ، با بازخوانی پرونده مرگ دلخراش و تاسف بار دو زوج جوان ، به آسیب شناسی علت وقوع حادثه خواهیم پرداخت . متاسفانه تغییرات در دودکش و سیستم گرمایشی منازل و عدم وجود دریچه های تبادل هوای آزاد عامل عمومی حوادث مرگ خاموش است . برای پیشگیری ، بایستی هرگونه تغییر در سیستم گرمایشی توسط افراد دارای صلاحیت و با تایید ناظر گاز انجام شود . در این پرونده فردی فاقد صلاحیت اقدام به ساختوساز ناایمن نموده و ناظر گاز هم بی توجهی می نماید . از طرفی بهره بردارکننده نیز اقدام به استفاده از دودکش فاقد استاندارد می نماید و مرگ دلخراش دو زوج رخ می دهد . مهندسان ناظر ساختمان بالاخص ناظر گاز و تاسیسات به همراه سازندگان و عموم مردم عزیز را به مطالعه این مقاله دعوت می نماییم :

در سال 1390 در اسلامشهر تهران، ساختمانی یک طبقه ساخته میشود . سازنده که مالک هم بود مشابه سایر ساکنین آن منطقه به لحاظ مالی ضعیف بود .  وی برای یک زمین حدود 100 متری ، پروانه ساخت گرفته و  با پرداخت جریمه ناچیز پارکینگ ، بنا را در مساحت 60% + 2 متر میسازد . ساختمان  همان سال 1390 پایان کار میگیرد . برای وصل شدن کنتور گاز به تاییدیه ناظر گاز نیاز بود مالک با اخذ تاییدیه مذکور موفق به اخذ کنتور گاز می شود . تک ناظر هم برگ سبز پایانکار را تائید و صادر میکند . مالک از سال 1390  شروع به بهره برداری میکند . بانک بابت بازپرداخت وام به مالک فشار می آورد .  چون مالک وضع مالی مناسبی نداشت و نمیتوانست وام را بازپرداخت کند ؛ تصمیم می گیرد منزلش را رهن کامل دهد .

مالک برای سکونت خودش ؛ اتاقک کوچکی بدون مجوز شهرداری روی پشت بام بسازد . مرد از همسرش طلاق گرفته و تنها زندگی می کرد و به همین جهت اتاقک را در ابعاد 3×3  در بهار سال 1391 سریعا میسازد . دیوارها را از آجر با ملات ماسه سیمان می سازد و سقف را با سازه نبشی و سپری که پانل درای وال روی آن گذاشته و گچ زده بود اجرا می کند  . سپس روی آن را با ملات ماسه سیمان با سطح شیبدار ساخته و قیر و گونی مینماید.

مالک برای رهن طبقه همکف 70 متری تک واحدی، از طریق یک بنگاه املاک اقدام میکند و یک زوج جوان تازه ازدواج کرده آنجا را رهن می کنند. مالک پول ودیعه مستاجر را بابت بدهی هایش به بانک می دهد. مستاجر اثاث کشی می کند و از بهار 1391 ساکن می شوند. مالک هم در اتاقک ساخته شده در پشت بام زندگی می کرد. ورودی راه پله ساختمان در حیاط بود و حیاط بطور مشترک استفاده می شد. حیاط به اندازه یک ماشین جا داشت که مستاجر ماشین خود را در حیاط پارک میکرد .

از آنجا که زوج جوان اختلافاتی داشتند، مرتباً دعوا و زد و خورد و فحاشی می کردند. مالک هم از اتاقک بالای پشت بام این دعواها را به جهت فضولی رصد می کرد. (بیان این اختلافات به این پرونده ربط دارد و در برگه های بازجویی مطرح شد). منزل والدین زوجه نزدیک به این ملک بود و گاهی به آنجا سر می زدند. دو سه ماه بعد  از ازدواج، خانم مرتب قهر می کرد و به خانه پدرش میرفت. شوهرش در این مدت در خانه تنها بود. زن هم بعد از مدتی حدود یک هفته به خانه برمی گشت. این قصه تا زمستان سال 1391 ادامه داشت. در آشپزخانه این واحد یک آبگرمکن گازی دیواری وجود داشت و سیستم گرمایش هم بخاری گازی بود که در هال نصب شده بود.

قطر دودکش آبگرمکن و بخاری هردو 10 سانتیمتر بود در حالی که قطر دودکش آبگرمکن باید 15 سانتیمتر باشد و ناظر گاز به این موضوع توجه نکرده بود.  از طرفی مالک ساختمان در زمان اجرای دیوار ضلع شرقی اتاقک  بام ، متوجه می شود کلاهک دودکش مزاحم است و آن را برمی دارد . بعد از ساخت دیوار آن را سر جایش می گذارد اما ، یک مشت ملات داخل دودکش ریخته و قسمت عمده مسیر دود بسته می شود . خلاصه این که زوج جوان مستاجر؛ از خرداد سال 1391 آبگرمکن دیواری داخل آشپزخانه را روشن می کردند . اما از آنجا که در آن موقع سال در و پنجره ها باز بود و هوا جریان داشت، این موضوع باعث حادثه نمی شود .

دودکش آبگرمکن حدود 8 سانتیمتر مسدود شده بود و اندکی از دود از فضای 2 سانتیمتری خارج میشد و بقیه دود داخل منزل برمی گشت . این دود برگشت شده در بهار و تابستان باعث مرگ نشد چون در و پنجره ها باز بود و هوا جریان داشت . اتفاق ناگوار در فصل سرما و در آذرماه میافتد . یک روز که بخاری و آبگرمکن روشن بودند ، خانم خانه جهت آشتی با همسرش و بعد قهر یک هفته ای به خانه برمی گردد .

نکته ایمنی قابل ذکر در اینجا این است که لوله های آکاردئونی آلومینیمی برای دودکش مناسب نیستند . این لوله ها فقط برای هود آشپزخانه استفاده می شوند . بهترین دودکش برای آبگرمکن و بخاری ، همین دودکشهای فلزی ساخته شده با ورق گالوانیزه است که محکم و ایمن هستند.

خانم خانه ، صبح زود به حمام می رود و آب گرم زیادی هم مصرف می کند و باعث تولید بخار زیادی می شود . (4/5) قطر دودکش آبگرمکن دیواری ، مسدود شده بود . لوله دودکش آکاردئونی از آبگرمکن تا دودکش دیوار هم حدود 4 سانتیمتر پاره بود منواکسید کربن زیادی وارد خانه می شود . مالک در بازجویی اظهار می کند مستاجر شخصاً دودکش آکاردئونی را نصب کرده است .

 شوهر در رختخواب پهن شده کنار آشپزخانه خوابیده و همانجا فوت می کند . زن در حمام حالش بد می شود و وقتی قصد خارج شدن از حمام را داشت، مقابل درب حمام به صورت عریان می افتد . وی در اثر ترکیب منواکسید کربن با بخار آب، دچار اسیدوز ریوی شده و خیلی سریع فوت می کند . متاسفانه حتی فرصت این را نمی کند شیر آب حمام را ببندد . این چندمین مورد است که به خاطر سرعت مرگ، متوفیان حتی فرصت و توان بستن شیر آب را هم پیدا نمی کنند . مالک فضول که از اتاقک پشت بام همچنان رصد می کرد ، متوجه می شود در منزل مستاجر شیر حمام باز است و صدایی نمی آید . بنابراین پایین می آید و درب را می زند ولی کسی در را باز نمی کند . درنتیجه تصمیم می گیرد  به خانه والدین زن در همان نزدیکی رفته و موضوع را به ایشان اطلاع دهد.

والدین آن زن به اتفاق مالک به خانه می آیند و هر چه در میزنند کسی در را باز نمیکند . خواستند در را بشکنند که به پیشنهاد مالک از آتش نشانی کمک میخواهند . بعد از حضور آتش نشانی وارد خانه  میشوند و مشاهده میکنند که مرد جوان و همسرش فوت کرده اند . شیر آب گرم حمام هم باز است. پارگی 4 سانتیمتری دودکش آکاردئونی بالای آبگرمکن را هم مشاهده و ثبت گزارش می شود . اعلام شد که مرگ ناشی از اسیدوز ریوی ناشی از ترکیب بخار آب با منواکسید کربن است. والدین زن و والدین شوهر از مالک خانه شکایت کردند و پرونده به دادسرای کیفری می رود . نظریه کارشناسی یک نفره و سه نفره صادر شد که مشابه هم بود.

نظر ارزشمند خود را در خصوص مقاله < مرگ دلخراش دو زوج جوان + بازخوانی پرونده > در انتهای مقاله ثبت نمایید 

نظریه کارشناسان سه نفره :

 سازنده یا مالک ساختمان ملات ماسه سیمان را داخل دودکش ریخته و معلوم است که این موضوع بعد از ساخت خانه اتفاق افتاده است .

کارشناسان به ناظر گاز می گویند : «قطر دودکش آبگرمکن باید 15 سانتیمتر باشد ولی شما قطر 10 سانتیمتر را تایید کرده اید . با تایید شما کنتور گاز نصب شده است ».

ناظر در دفاع از خود میگوید : «ملات ماسه سیمان را مالک در دودکش ریخته و باعث مرگ شده و این محرز است».

کارشناسان: «بله این کار محرز است اما شما باید دودکش به قطر 15 سانتیمتر را تایید می کردید، نه 10 سانتیمتر»

ناظر گاز: «علت مرگ ملات داخل دودکش است نه قطر دودکش»

کارشناسان: «یکی از علتهای مرگ هم قطر کم دودکش است . اگر قطر دودکش 15 سانتیمتر بود و 8 سانتیمتر آن با ملات مسدود میشد باز هم 7 سانتیمتر باز بود و دود بالا می رفت »

ناظرگاز: «ضمناً دودکش به صورت آکاردئونی نبود و قبلاً معمولی نصب شده بود که متوفیان خودشان تغییر داده و مقصر هستند».

اشتباه دیگر ناظر گاز این بود که دریچه تبادل هوای آزاد تعبیه نشده بود و ایشان به این موضوع هم دقت نکرده بودند . در حالیکه برای بخاری و آبگرمکن گازی باید دریچه تبادل هوا وجود داشته باشد . تمام این موارد جزء عوامل مرگ هستند.

درصد تقصیرها :

 ناظر گاز 20 %، مجری گاز 20 % چون هم مجری و هم طراح بود ، تک ناظر 20% و متوفیان 10% . درصد تقصیر مالک یا سازنده خانه هم 30% تصویب می شود .

 در سال 1394 به طرفین ابلاغ و پرونده از دادسرا به دادگاه بدوی ارجاع شد.

این نظریه در دادگاه بدوی کیفری مورد اعتراض مجری گاز و ناظر گاز و تک ناظر قرار گرفت .  قاضی دادگاه بدوی از کارشناسان سه نفره درخواست کرد در مورد نظرشان توضیح دهند . سه کارشناس به علاوه مجری و ناظر گاز و تک ناظر در دادگاه حاضر شدند .

 ناظر گاز گفت: «علت تامه مرگ ربطی به من ندارد و کس دیگری ملات به داخل دودکش ریخته و باعث مرگ شده است . در زمان تایید بنده هنوز آبگرمکن نصب نشده نبود!» . اظهارات ناظر گاز برایش گران تمام شد . چون می بایست سریال آبگرمکن و سایر وسایل گاز سوز را در نقشه ها و تاییدیه ها مینوشت و صورتجلسه می کرد . با اقرار به این خطا توسط ناظر گاز، کارشناسان سه نفره چنین نظر دادند که اشتباهات ناظر گاز بسیار قابل توجه است . چرا که ایشان باید نصب آبگرمکن به همراه دودکشش و دودکش دیوار و کلاهک دودکش در پشت بام را هم کنترل و تست می کرد . از طرفی دریچه تبادل هوا در ساختمان تعبیه نشده بودکه ناظر گاز به این موضوع هم توجهی نکرده بود . بنابراین استدلال های ناظر گاز پذیرفته نشد و قاضی دادگاه بدوی نظریه کارشناسی سه نفره را تایید کرد و پرونده به کارشناسی پنج نفره ارجاع نشد .

پس از تائید نظریه هیات کارشناسی سه نفره در دادگاه تجدید نظر، حکم قطعی شد . تک ناظر بیمه داشت و خسارت پرداخت شد . ناظر گاز هم یک بیمه نه چندان معتبر از یک شرکت بیمه داشت که آن شرکت بیمه خسارت حوادث سالهای قبل را پرداخت نمی کرد . قرار شد ناظر گاز با کمک مهندس میر رضوی از آن شرکت بیمه شکایت کند تا آن شرکت را ملزم به پرداخت خسارت نماید .

در پرونده مشابه در سال 1393شرکت بیمه ؛ پرداخت خسارت سالهای قبل را بر عهده نمی گرفت . طبق قانون عمومی بیمه ، مسئولیت مهندس از زمان صدور پروانه اشتغال تا زمان حال، و فقط در زمان اعتبار بیمه نامه ؛ تحت پوشش است . که پس از شکایت علیه شرکت بیمه ؛ نهایتاً ملزم به پرداخت خسارت شد . چنانچه یک شرکت بیمه در بیمه نامه بنویسد خسارت حوادث کارهای پنج سال قبل را پوشش می دهد بر خلاف قانون است . میتوان از آن شرکت شکایت کرد و شرکت بیمه را ملزم به پرداخت خسارت همه سالهای قبل نمود و نه فقط پنج سال . باید توجه کرد که بیمه نامه خوب و مناسبی خریداری شود که لازم نباشد از طریق دادگاه، آن شرکت را ملزم به پرداخت کرد.

مهندسان ناظر گاز و ناظر تاسیسات و تک ناظر و ناظر هماهنگ کننده باید هوشیار باشند . وضعیت وجود دریچه های تبادل هوای آزاد ، دودکش های وسایل گرمایشی حتما دقت شده و کنترل شود .ضمنا اجاق گاز خوراک پزی در اتاق های کارگری کارگاه های ساختمانی توجه ویژه داشته باشند . مسئولیت کنترل این موارد در درجه اول با ناظر تاسیسات مکانیک است و سپس ناظر هماهنگ کننده و تک ناظر.

جهت دستیابی به فایل صوتی متن فوق با تدریس استاد کامیار میررضوی اینجا کلیک نمایید . 

جهت مطالعه مقاله ای دیگر در خصوص مرگ خاموش اینجا کلیک نمایید .